Bilan Santé
Health Form
Renseignements Généraux
Nom
Name
Adresse
Address
Téléphone
Phone
Courriel
Email
Nom d'urgence
Emergency Name
Téléphone d'urgence
Emergency Phone
Âge
Age
Date de naissance
Birthday
Premier visite
First Visit
Occupation
Occupation
Référé Par
Referred By
Renseignements Particulier & Contre-Indications
Choc vaguals
Vagal Shock
Épilepsie
Epilepsy
Anti-coagulant
Anti-Coagulant
Problèmes cardiaques
Cardiac Problems
Hépatite(s)
Hepatitis
Diabétique
Diabetic
VIH / SIDA
HIV / AIDS
Chute de pression
Low blood pressure
Allergie(s)
Allergies
Hémophile
Hemophilia
Peur des aiguilles
Fear of needles
Enceinte
Pregnant
Vitiligo
Vitiligo
Nervosité Extrême
Extreme Anxiety
Supporte difficilement la douleur
Low pain tolerance
Médication
Medication
Détatouage au laser
Laser tattoo removal
Feux sauvages (herpès)
Cold sores (herpes)
Cicatrices
Scars
Grains de beauté
Beauty marks
Consentement
Consent
Signature de la lettre de non-responsabilité
Signature for Liability Release
Questions et compréhension mutuelle
Mutual understanding and questions
Consentement prise de photo et vidéo
Video and Photo consent
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